Lacan Quotidien

Lacan Quotidien n°8

A psiquiatria de precisão não passa de uma promessa

Jean-Claude Maleval

A FondaMental se desenvolve com base na hipótese de que a psiquiatria de precisão constituiria o futuro da psiquiatria – ao mesmo tempo em que sugere aos decisores que ela já seria o presente. Ela se constrói, nos anos 2010, sobre as ruínas dos DSM, cujas categorias clínicas, segundo ela, constituem um entrave à pesquisa sobre os transtornos mentais. Os diagnósticos comportamentais, fundados na contagem de sintomas, negligenciam as estruturas subjetivas e engendraram categorias não válidas, sobrepostas, geradoras de limiares arbitrários e incapazes de apontar mecanismos etiopatogênicos precisos. Os pesquisadores em psiquiatria de precisão responsabilizam as categorias dos DSM pelo fato constatável de que os progressos das neurociências ainda não beneficiaram os pacientes psiquiátricos.

O futuro da psiquiatria?

O sintagma psiquiatria de precisão foi cunhado por Eduard Vieta em 2015, mas o conceito foi produzido por Thomas Insel, diretor do National Institute of Mental Health (NIMH) norte-americano entre 2002 e 2015. O termo precisãorefere-se à medida cuja exatidão esperada poderia permitir, no futuro, uma personalização da abordagem. Já em 2010, T. Insel lança o projeto Research Domain Criteria (RDoC), cujo objetivo último é a medicina de precisão em psiquiatria. Ele propõe desenvolver nosologias psiquiátricas fundadas nas neurociências e nas ciências comportamentais, ao invés dafenomenologia descritiva. Estas se baseariam em dimensões observáveis do comportamento e em medidas neurobiológicas associadas. Essas dimensões, como a anedonia, as anomalias sensoriais, a impulsividade, os comportamentos suicidas etc., são transnosográficas, presentes em diferentes patologias, e tudo repousa sobre a suposição de que seus mecanismos etiológicos específicos seriam mais facilmente identificáveis. Trata-se, essencialmente, de evidenciar as conexões entre déficits funcionais e circuitos neuronais anômalos.

Ao confiar aos algoritmos de inteligência artificial a coleta de megadados próprios a uma pessoa afetada por um déficit funcional, o(s) circuito(s) neuronal(is) associado(s) a esse déficit deveriam poder ser identificados, os subgrupos biologicamente homogêneos deveriam emergir, permitindo posteriormente uma intervenção rápida sobre o transtorno por meio do medicamento apropriado. A psiquiatria de precisão é contemporânea do aumento da potência de cálculo dos computadores. Trata-se de tentar explorar perspectivas oriundas de trabalhos interdisciplinares entre matemáticos, físicos, biólogos e clínicos, a fim de alcançar uma compreensão integrativa dos transtornos mentais, mas postulando que eles são redutíveis aos transtornos cerebrais.

A prudência de T. Insel raramente é compartilhada por aqueles que o seguiram: “Não se trata de um projeto de curto prazo”, afirma ele em 2014. “Os problemas são complexos e nossas ferramentas ainda são rudimentares”[1]. Esquece-se com frequência que ele acrescenta: “esses domínios e níveis de análise não representam a totalidade da psicopatologia; eles constituem um ponto de partida. Eles ainda não integram o papel crucial do desenvolvimento, das exposições ambientais nem da evolução da psicopatologia ao longo do tempo”[2].

Objeções

São numerosas as objeções feitas ao modelo reducionista da psiquiatria de precisão. Evidentemente, ela negligencia a existência, bem estabelecida, de uma forte correlação entre a situação socioeconômica desfavorável de uma família e o risco de transtornos mentais em crianças e adolescentes – risco três vezes maior que a média.

Centrar a pesquisa em um circuito neuronal levanta grandes dificuldades. Em primeiro lugar, sua delimitação permanece sempre incerta, sabendo-se que o cérebro compreende múltiplos níveis de arquitetura imbricados e paralelos: um milímetro cúbico de tecido cerebral contém ao menos 80.000 neurônios e 4 milhões de sinapses, além disso, um neurônio, como uma célula piramidal, está conectado a dezenas de milhares de outras células. Ademais, está estabelecido que uma tarefa nunca ativa um único circuito neuronal, e não existe nenhuma prova de que um transtorno mental esteja associado a um circuito único.

A importante neuroplasticidade se opõe à ideia de uma forte correlação persistente entre as anomalias dos circuitos neuronais e os dados clínicos. Em razão das remodelações constantes dos circuitos neuronais, suas capacidades são, na maior parte das vezes, provisórias. Além disso, seus esquemas são influenciados pela respiração, pelo ritmo cardíaco, pelos movimentos da cabeça, pela tarefa em execução, por uma experiência recente etc. Alguns estudos não conseguiram estabelecer correlações entre modificações estruturais dessas redes e as características clínicas.

Em suma, tudo leva a supor que a “representação” dos processos mentais em termos de biomarcadores é reducionista, pobre, confusa e que sua pretensão de revolucionar a psiquiatria é desmedida.

Não está de modo algum excluído que a psiquiatria de precisão permita a descoberta de moléculas eficazes sobre déficits funcionais, mas esperar mais do que isso implica fechar os olhos para os limites de seus pressupostos.

Por mais poderosa que seja a capacidade de cálculo, por mais rico que seja o material coletado, a psiquiatria de precisão sempre falhará em apreender o princípio organizador, ou desorganizador, de todos os dados reunidos, princípio que convém situar naquilo que chamamos de sujeito. Todos os epistemólogos concordam em considerar que sua exclusão é uma condição incontornável para que a ciência chegue a demonstrações rigorosas. É impossível reduzir o sujeito a seus circuitos neuronais na medida em que ele reside precisamente naquilo que não cessa de modificá-los em função de suas experiências. O sujeito desejante não é uma mônada biológica: mais adequada seria a imagem de um campo magnético mobilizado pelos objetos que nele transitam. Os objetos libidinais se opõem a uma abordagem puramente cerebral do sujeito, ao descompletá-la.

A exclusão do sujeito encontra eco na indecisão dos pesquisadores quanto a saber se os circuitos neuronais identificados seriam causa ou consequência dos déficits funcionais. Em suma, tentar explicar o amor, a criatividade ou o sofrimento psíquico unicamente pela atividade cerebral faz desaparecer as dimensões sociais, culturais e subjetivas.

A FondaMental não pode, de modo algum, garantir os procedimentos diagnósticos operados pelos chamados centros especializados, uma vez que eles se baseiam essencialmente em recortes clínicos oriundos dos DSM, ao passo que a psiquiatria de precisão se constrói sobre a recusa de sua validade. A fundação FondaMental afirma que seu projeto é reformar o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico dos transtornos mentais na França, o que implica uma crítica do que se faz atualmente. Sendo assim, como poderia ela oferecer garantias em relação às práticas muito aquém da psiquiatria de precisão?

A psiquiatria de precisão visa tratar um circuito neuronal, não um sujeito. Caso ela viesse a se impor, como reagiria um paciente depressivo diante de um diagnóstico de “disfunção do circuito pré-frontal-límbico-talâmico”? O essencialismo cerebral tende a tornar as pessoas que sofrem de transtornos mentais mais pessimistas quanto à sua capacidade de superá-los, enquanto os profissionais de saúde que aderem a essa abordagem demonstram menos empatia em relação aos pacientes e superestimam sua periculosidade.

A afirmação de que bilhões de euros poderiam ser economizados graças àsestratégias inovadoras de cuidadosdecorre mais de uma retórica da promessa[3] do que de uma argumentação sólida. O estudo de 2017, invocado a esse respeito pela FondaMental, é contestado pela ausência de grupo de controle, por seus vieses metodológicos e por sua utilização de uma única patologia, a bipolaridade, para um amplo cálculo econômico, de modo que os próprios autores reconhecem que a redução das hospitalizações não pode ser atribuída unicamente ao efeito dos centros especializados.

Além disso, hoje é manifesto que a qualidade do atendimento aos pacientes psiquiátricos se deteriora, ao mesmo tempo em que cresce massivamente o financiamento de projetos mundiais de pesquisa sobre o cérebro.

Não há motivo para contestar o interesse da psiquiatria de precisão enquanto programa de pesquisa – ela certamente dará origem a alguns medicamentos ativos sobre aquilo que ela denominacomo “déficits funcionais”, o que não seria negligenciável. Mas sua pretensão imperialista de impor um paradigma totalmente prescritivo à psiquiatria é inaceitável, por intermédio de parlamentares seduzidos pelo cientificismo e mal-informados sobre debates complexos.

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 [1] Insel T. R., “The NIMH Research Domain Criteria (RDoC) Project. Precision Medicine for Psychiatry”, The American Journal of Psychiatry, vol. 171, n°4, abril de 2014, p. 397, disponível na internet, nossa tradução.

[2] Ibid., p. 396, nossa tradução.

[3] Cf. Gonon F., Konsman J.-P. & Boraud T., « Neurosciences et médiatisation : entre argumentation de la preuve et rhétorique de la promesse », in Chamak B. & Moutaud B. (s/dir.), Neurosciences et société. Enjeux des savoirs et pratiques sur le cerveau, Paris, Armand Colin, 2014, p. 142-171.

14/01/2026

Tradução e revisão:
Heloísa Bedê e Gustavo Ramos