Lacan Quotidien n°8
La psiquiatría de precisión no es más que una promesa
Jean-Claude Maleval
FondaMental se desarrolla sobre la hipótesis según la cual la psiquiatría de precisión constituiría el porvenir de la psiquiatría —al mismo tiempo que sugiere a los responsables que ya es su presente. Se construye en los años 2010 sobre las ruinas de los DSM, cuyas categorías clínicas, según sostiene, constituyen un obstáculo para la investigación sobre los trastornos mentales. Los diagnósticos conductuales, fundados en el recuento de síntomas, que ignoran las estructuras subjetivas, han engendrado categorías no válidas, superpuestas, generadoras de umbrales arbitrarios e incapaces de apuntar a mecanismos etiopatogénicos precisos. Los investigadores en psiquiatría de precisión responsabilizan a las categorías de los DSM del hecho constatable de que los avances de las neurociencias aún no han beneficiado a los pacientes psiquiátricos.
¿El porvenir de la psiquiatría?
El sintagma psiquiatría de precisión fue acuñado por Eduard Vieta en 2015, pero el concepto fue desarrollado por Thomas Insel, director del National Institute of Mental Health americano (NIMH), de 2002 a 2015. El término precisión se refiere a una medición cuya exactitud esperada podría permitir, en el porvenir, personalizar el abordaje. Ya en 2010, T. Insel lanza el proyecto Research Domain Criteria (RDoC), cuyo objetivo último es la medicina de precisión en psiquiatría. Propone desarrollar nosologías psiquiátricas fundadas en las neurociencias y en las ciencias del comportamiento, más que en la fenomenología descriptiva. Estas se apoyarían en dimensiones del comportamiento observables y en medidas neurobiológicas asociadas. Dichas dimensiones, como la anhedonia, las anomalías sensoriales, la impulsividad, las conductas suicidas, etc. son transnosográficas, presentes en diferentes patologías, y todo reposa en la suposición de que sus mecanismos etiológicos específicos deberían ser más fácilmente identificables. Se trata, esencialmente, de poner en evidencia los vínculos entre los déficits funcionales y circuitos neuronales anómalos.
Al confiar a algoritmos de inteligencia artificial la recopilación de megadatos propios de una persona afectada por un déficit funcional, el o los circuitos neuronales asociados a este deberían poder ser identificados, los subgrupos biológicamente homogéneos deberían emerger, lo que permitiría posteriormente una acción rápida sobre el trastorno mediante el medicamento adecuado. La psiquiatría de precisión es contemporánea del aumento de la potencia de cálculo de los computadores. Se trata de intentar explotar perspectivas provenientes de trabajos interdisciplinarios entre matemáticos, físicos, biólogos y clínicos para alcanzar una comprensión integradora de los trastornos mentales, pero postulando que estos son reducibles a trastornos cerebrales.
La prudencia de T. Insel rara vez es compartida por quienes lo siguieron: “No se trata de un proyecto a corto plazo, afirma en 2014. Los problemas son complejos y nuestras herramientas aún son rudimentarias”[1]. Se olvida frecuentemente que añade: “Estos dominios y niveles de análisis no representan la totalidad de la psicopatología; constituyen un punto de partida. Todavía no integran el papel crucial del desarrollo, de las exposiciones ambientales ni de la evolución de la psicopatología a lo largo del tiempo”[2].
Objeciones
Son múltiples las objeciones formuladas al modelo reduccionista de la psiquiatría de precisión. Evidentemente, esta descuida la existencia establecida de una fuerte correlación entre la situación socioeconómica desfavorecida de una familia y el riesgo de trastornos mentales en niños y adolescentes —riesgo tres veces superior al promedio—.
Centrar la investigación en un circuito neuronal plantea grandes dificultades. En primer lugar, su delimitación siempre permanece incierta, sabiendo que el cerebro comprende múltiples niveles de arquitectura imbricados y paralelos: un milímetro cúbico de tejido cerebral contiene al menos 80.000 neuronas y 4 millones de sinapsis; además, una neurona como la célula piramidal está conectada con decenas de miles de otras células. Por otra parte, está establecido que una tarea nunca activa un solo circuito neuronal, y no existe ninguna prueba de que un trastorno mental esté asociado a un único circuito.
La importante neuroplasticidad se opone a una fuerte correlación persistente entre anomalías de los circuitos neuronales y los datos clínicos. Debido a las remodelaciones constantes de los circuitos neuronales, sus capacidades son la mayoría de las veces provisorias. Además, sus esquemas son influenciados por la respiración, el ritmo cardíaco, los movimientos de la cabeza, la tarea en curso, la experiencia reciente, etc. Algunos estudios no han logrado establecer correlaciones entre modificaciones estructurales de estas redes y las características clínicas.
En suma, todo permite suponer que la “representación” de los procesos mentales en términos de biomarcadores es reduccionista, pobre, confusa, y que su pretensión de revolucionar la psiquiatría es desmesurada.
No está en absoluto excluido que la psiquiatría de precisión permita descubrir moléculas eficaces sobre déficits funcionales, pero esperar más que eso implica cerrar los ojos a los límites de sus presupuestos.
Por muy poderosa que sea la capacidad de cálculo, por más rico que sea el material recopilado, la psiquiatría de precisión siempre fallará en captar el principio organizador, o desorganizador, de todos los datos reunidos, principio que conviene situar en lo que llamamos el sujeto. Todos los epistemólogos coinciden en considerar que su exclusión es una condición ineludible para que la ciencia llegue a demostraciones rigurosas. Es imposible reducir el sujeto a sus circuitos neuronales en la medida en que reside en aquello que no cesa de modificarlos en función de sus experiencias. El sujeto deseante no es una mónada biológica: mejor sería la imagen de un campo magnético movilizado por objetos que lo atraviesan. Los objetos libidinales se oponen a un abordaje puramente cerebral del sujeto, descompletándolo.
La exclusión del sujeto encuentra un eco en la indecisión de los investigadores cuanto a saber si los circuitos neuronales identificados serían una causa o una consecuencia de los déficits funcionales. En suma, intentar explicar el amor, la creatividad o el sufrimiento psíquico únicamente por la actividad cerebral hace desaparecer las dimensiones sociales, culturales y subjetivas.
FondaMental no puede, de ningún modo, garantizar los procedimientos diagnósticos operados por los llamados centros especializados, puesto que estos se apoyan esencialmente en recortes clínicos derivados de los DSM, no obstante, la psiquiatría de precisión se construye sobre la recusación de su validez. La fundación FondaMental afirma que su proyecto es reformar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales en Francia, lo que implica una crítica de lo que se hace actualmente. Por lo tanto, ¿cómo podría ofrecer garantías con respecto a prácticas que distan mucho de la psiquiatría de precisión?
La psiquiatría de precisión apunta a tratar un circuito neuronal, no un sujeto. Si se impusiera, ¿cómo reaccionaría un paciente depresivo ante un diagnóstico de “disfunción del circuito prefrontal-límbico-talámico”? El esencialismo cerebral tiende a volver a las personas que padecen trastornos mentales más pesimistas respecto de sus capacidades para superarlos, mientras que los profesionales de la salud que adhieren a este enfoque muestran menos empatía hacia los pacientes y sobrestiman su peligrosidad.
La afirmación de que puedan ahorrarse miles de millones de euros, gracias a estrategias innovadoras de cuidados, remite más a una retórica de la promesa [3] que a una argumentación sólida. El estudio de 2017 invocado a este respecto por FondaMental es cuestionado por la ausencia de grupo control, por sus sesgos metodológicos y por el uso de una sola patología, la bipolaridad, para un amplio cálculo económico. De modo que los propios autores reconocen que la disminución de las hospitalizaciones no puede atribuirse únicamente al efecto de los centros especializados.
Por otra parte, hoy es evidente que la calidad de la atención a los pacientes psiquiátricos se deteriora mientras que se incrementa masivamente la financiación de proyectos mundiales de investigación sobre el cerebro.
No hay motivo para discutir el interés de la psiquiatría de precisión en tanto programa de investigación; sin duda, dará lugar a algunos medicamentos activos sobre lo que denomina “déficits funcionales”, lo cual no sería despreciable. Pero su pretensión imperialista de imponer un paradigma totalmente prescriptivo para la psiquiatría es inaceptable, por medio de parlamentarios seducidos por el cientificismo y mal informados acerca de debates complejos.
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[1] Insel T. R., “The NIMH Research Domain Criteria (RDoC) Project. Precision Medicine for Psychiatry”. En: The American Journal of Psychiatry, vol. 171, n°4 abril 2014, p. 397, disponible en internet, traducción nuestra.
[2] Ibid., p. 396, traducción nuestra.
[3] Cf. Gonon F., Konsman J.-P. & Boraud T., “Neurosciences et médiatisation : entre argumentation de la preuve et rhétorique de la promesse”. En: Chamak B. & Moutaud B. (s/dir.), Neurosciences et société. Enjeux des savoirs et pratiques sur le cerveau, Paris, Armand Colin, 2014, pp. 142-171.
14/01/2026
Traducción y révision:
Paula Nocquet y Maria Hortensia Cárdenas